通常、成人には、チカグレロルとして１回６０ｍｇを１日２回経口投与する。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　アスピリン（維持用量として８１〜１００ｍｇ／日）と併用すること。

７．２．　ステント留置患者への本剤投与時には該当医療機器の電子添文を必ず参照すること。

７．３．　本剤の投与期間については、アテローム血栓性イベント発現リスクと出血リスクを考慮した上で症例毎に判断すること。

陳旧性心筋梗塞（次のリスク因子を１つ以上有するうち、アテローム血栓症の発現リスクが特に高い場合：６５歳以上、薬物療法を必要とする糖尿病、２回以上の心筋梗塞の既往、血管造影で確認された多枝病変を有する冠動脈疾患、又は末期でない慢性の腎機能障害）。

（効能又は効果に関連する注意）

５．４．　本剤は、リスク因子のうち１つ以上を有する陳旧性心筋梗塞患者であって、さらに、患者背景、冠動脈病変の状況等から、イベント発現リスクが特に高く、出血の危険性を考慮しても、抗血小板剤２剤併用療法の継続が適切と判断される患者のみに投与すること（リスク因子：６５歳以上、薬物療法を必要とする糖尿病、２回以上の心筋梗塞の既往、血管造影で確認された多枝病変を有する冠動脈疾患、又は末期でない慢性の腎機能障害（クレアチニンクリアランス６０ｍＬ／ｍｉｎ未満））。

５．５．　心筋梗塞の発症後１年未満の患者における本剤６０ｍｇ１日２回投与の有効性および安全性は確立していない〔１７．１．３参照〕。

５．６．　陳旧性心筋梗塞に対して本剤が投与されている患者で急性冠症候群が発症した場合には、次に従い、急性冠症候群に用いる抗血小板剤をあらためて検討すること［１）アスピリンと併用すべき本剤以外のＰ２Ｙ１２受容体拮抗薬等の抗血小板剤の投与が副作用の発現等により困難な場合に、本剤の使用を考慮すること、２）本剤の使用に際しては、「１７．臨床成績」及び「１１．副作用」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分理解した上で投与すること］。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　出血：脳出血等の頭蓋内出血（初期症状：頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、片麻痺等、１％）、消化器系出血（歯肉出血、直腸出血、出血性胃潰瘍等、３．６％）等の出血があらわれることがある〔８．２参照〕。

１１．１．２．　アナフィラキシー、血管浮腫（頻度不明）：アナフィラキシー、血管浮腫を含む過敏症状があらわれることがある。

１１．１．３．　高度房室ブロック、洞停止等の徐脈性不整脈（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用

１）．　出血傾向：（１０％以上）皮下出血、（１〜１０％未満）内出血発生増加傾向、鼻出血、挫傷、注射部位出血、突発性血腫、外傷性出血、血尿、喀血、（０．１〜１％未満）出血傾向、処置後出血、皮膚出血、筋肉内出血、出血性関節症、結膜出血、網膜出血、耳出血、性器出血、（０．０１〜０．１％未満）眼内出血、硝子体出血、腫瘍出血、後腹膜出血、血精液症、膀胱出血。

２）．　皮膚：（０．１〜１％未満）皮膚そう痒症、（頻度不明）発疹。

３）．　呼吸器：（１０％以上）呼吸困難。

４）．　消化器：（０．１〜１％未満）悪心、下痢。

５）．　腎臓：（０．１〜１％未満）血中クレアチニン増加。

６）．　精神神経系：（０．１〜１％未満）浮動性めまい、（０．０１〜０．１％未満）失神、錯乱。

７）．　その他：（１〜１０％未満）高尿酸血症、（０．１〜１％未満）回転性めまい、痛風、（０．０１〜０．１％未満）低血圧。

「重大な副作用」及び「その他の副作用」の副作用発現頻度は、アジア共同第３相試験、ＰＬＡＴＯ試験及びＰＥＧＡＳＵＳ試験の各試験で医師の因果関係評価に基づく副作用発現頻度を算出し、副作用毎に３試験で最も高い副作用発現頻度を記載している。

２．１．　出血している患者（頭蓋内出血、消化管出血、尿路出血、喀血、硝子体出血等）、血友病の患者［出血を助長するおそれがある］。

２．２．　頭蓋内出血の既往歴のある患者［出血を助長するおそれがある］。

２．３．　中等度肝障害又は重度肝障害のある患者〔９．３．１参照〕。

２．４．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．５．　強いＣＹＰ３Ａ阻害剤投与中（イトラコナゾール、ボリコナゾール、クラリスロマイシン、リトナビル、コビシスタットを含む薬剤、エンシトレルビルフマル酸）の患者〔１０．１参照〕。

２．６．　強いＣＹＰ３Ａ誘導剤投与中（リファンピシン、リファブチン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、セイヨウオトギリソウ含有食品）の患者〔１０．１参照〕。

８．１．　本剤による血小板凝集抑制が問題となるような手術の場合には、５日以上前に投与を中止することが望ましい（なお、十分な休薬期間を設けることができない場合は重大な出血リスクが高まることが報告されているので十分に観察すること）、また、投与中止期間中の血栓症や塞栓症のリスクの高い症例では、適切な発症抑制策を講じること（手術後に本剤の再投与が必要な場合には、手術部位の止血を確認してから再開すること）。

８．２．　出血を起こす危険性が高いと考えられる場合には、中止等を考慮すること。また、出血を示唆する臨床症状が疑われた場合は、適切な検査や処置を行うこと〔１１．１．１参照〕。

８．３．　初回負荷投与及びアスピリンとの併用によって出血リスクが高まる可能性があることを十分考慮すること。

８．４．　患者には通常よりも出血しやすくなることを説明し、異常な出血が認められた場合には医師に連絡するよう注意を促すこと。また、他院（他科）を受診する際には、本剤を服用している旨を医師に必ず伝えるよう患者に注意を促すこと。

８．５．　患者には飲み忘れることのないよう指導すること。服用を忘れた場合は、次の服用予定時間に通常どおり１回分を服用し、１度に２回分を服用しないよう指導すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　出血傾向及び出血傾向素因のある患者（受傷後間もないまたは術後間もない患者等）：出血の危険性が高い。

９．１．２．　高血圧が持続している患者：本剤投与中は十分な血圧コントロールを行うこと（出血の危険性が高い）。

９．１．３．　低体重の患者：出血の危険性が高い。

９．１．４．　脳梗塞又は一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）の既往歴のある患者：本剤の投与は避けることが望ましい（出血のリスクが特に高まる可能性がある）。陳旧性心筋梗塞患者を対象とした国際共同第３相試験（ＰＥＧＡＳＵＳ試験）では、出血リスクを考慮して、虚血性脳卒中の既往歴のある患者の組入れが中止された。

９．１．５．　徐脈の発現リスクの高い患者（洞不全症候群、第２度房室ブロック、第３度房室ブロックを有する患者等）：本剤の投与は避けることが望ましい（洞不全等の徐脈が発現する可能性がある）。

９．１．６．　β遮断薬投与中の患者：徐脈が発現する可能性がある。

９．１．７．　ＣＯＰＤ、気管支喘息等の呼吸器疾患を有する患者、うっ血性心不全の合併等により呼吸困難を発現する可能性のある患者：本剤の投与は避けることが望ましい（本剤投与中に呼吸困難が発現した場合には、適切な検査を行い、必要に応じて処置を行い、症状の改善が認められない場合には本剤の投与を中止すること）。

９．１．８．　高尿酸血症、痛風又は尿酸腎症の既往のある患者：血清尿酸値の増加が認められている。

（腎機能障害患者）

腎機能障害患者：出血の危険性が高い（臨床試験において、クレアチニンクリアランス６０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者で出血リスクが増加する傾向が認められたとの報告がある）。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　中等度肝機能障害又は重度肝機能障害患者：投与しないこと（肝機能障害が進行することにより血液凝固因子の産生が低下し、出血を助長するおそれがある）〔２．３参照〕。

チカグレロル及びその主代謝物であるＡＲ−Ｃ１２４９１０ＸＸはシトクロムＰ４５０　３Ａ（ＣＹＰ３Ａ）分子種の基質かつ弱い阻害剤でもある（ｉｎ　ｖｉｖｏ）。またＰ−糖蛋白質の基質であり、阻害剤でもある。

１０．１．　併用禁忌：

１）．　強いＣＹＰ３Ａ阻害剤（イトラコナゾール＜イトリゾール＞、ボリコナゾール＜ブイフェンド＞、クラリスロマイシン＜クラリシッド＞、リトナビル＜ノービア等＞、コビシスタットを含む薬剤＜スタリビルド等＞、エンシトレルビルフマル酸＜ゾコーバ＞）〔２．５、１６．７．１参照〕［本剤の血小板凝集抑制作用が増強するおそれがある（ＣＹＰ３Ａを強く阻害することにより、本剤の代謝が阻害され、本剤の血漿中濃度が著しく上昇するおそれがある）］。

２）．　強いＣＹＰ３Ａ誘導剤（リファンピシン＜リファジン＞、リファブチン＜ミコブティン＞、カルバマゼピン＜テグレトール＞、フェノバルビタール＜フェノバール等＞、フェニトイン＜アレビアチン等＞、セイヨウオトギリソウ＜セント・ジョーンズ・ワート＞含有食品（Ｓｔ．Ｊｏｈｎ’ｓ　Ｗｏｒｔ））〔２．６、１６．７．２参照〕［本剤の有効性が減弱するおそれがある（ＣＹＰ３Ａを強く誘導することにより、本剤の代謝が著しく亢進され、本剤の血漿中濃度が著しく低下するおそれがある）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　抗凝固剤（ワルファリン、ヘパリン等）、血栓溶解剤（ウロキナーゼ、アルテプラーゼ等）、非ステロイド性消炎鎮痛剤（ナプロキセン等）［出血した時出血を助長するおそれがあるので、併用時には出血等の副作用に注意すること（本剤は血小板凝集抑制作用を有するため、これら薬剤と併用すると出血を助長するおそれがある）］。

２）．　ＣＹＰ３Ａ阻害剤＜強い阻害剤は禁忌＞（ジルチアゼム、ベラパミル、フルコナゾール等）〔１６．７．３参照〕［本剤の血小板凝集抑制作用が増強するおそれがある（ＣＹＰ３Ａを阻害することにより、本剤の代謝が阻害され、本剤の血漿中濃度が上昇するおそれがある）］。

３）．　ＣＹＰ３Ａ誘導剤＜強い誘導剤は禁忌＞（エファビレンツ、モダフィニル等）［本剤の有効性が減弱するおそれがある（ＣＹＰ３Ａを誘導することにより、本剤の代謝が亢進され、本剤の血漿中濃度が低下するおそれがある）］。

４）．　シンバスタチン〔１６．７．４参照〕［シンバスタチンの作用が増強する可能性がある（本剤がＣＹＰ３Ａを阻害することにより、シンバスタチンの代謝が阻害され、シンバスタチンの血漿中濃度を上昇させるおそれがある）］。

５）．　Ｐ−糖蛋白質を阻害する薬剤（シクロスポリン、キニジン等）〔１６．７．５参照〕［本剤の血小板凝集抑制作用が増強するおそれがある（Ｐ−糖蛋白質を阻害することにより、本剤の排出が阻害され、本剤の血漿中濃度が上昇するおそれがある）］。

６）．　ジゴキシン〔１６．７．６参照〕［ジゴキシンの作用が増強する可能性があるため、臨床症状及び検査による適切な観察を行うことが望ましい（本剤がＰ−糖蛋白質を阻害することにより、ジゴキシンの排出が阻害され、ジゴキシンの血漿中濃度を上昇させる）］。

７）．　モルヒネ〔１６．７．７参照〕［本剤の血漿中濃度が低下するおそれがある（モルヒネの消化管運動抑制作用に関連すると考えられる）］。

高齢者：出血の危険性が高い。

アジア共同第３相試験において、７５歳を超える高齢者で出血の発現率が高くなる傾向が認められた。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（胚・胎仔発生に関する動物実験（ラット、ウサギ）において、ラットで全胚吸収増加、発育遅延、骨化遅延、ウサギで骨格変異等が認められ（安全域＊：ラット胎仔で約４．４倍、ウサギ胎仔で約０．９倍）、また、出生前及び出生後の発生並びに母動物の機能に関する動物実験（ラット）において、妊娠期間中における母動物体重増加減少、出生後の出生仔生存率低下、出生時体重減少、出生仔成長遅延等の影響が認められた（安全域＊：約４．０倍））。

＊：ヒトに本剤を投与（９０ｍｇ１日２回投与）したときの血漿中濃度との比較による。

（授乳婦）

授乳しないことが望ましい（動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが報告されている）。

国内において、小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

本剤投与後にヘパリン起因性血小板減少症（ＨＩＴ）に対する血小板凝集能検査が偽陰性になるおそれがある。

１３．１．　症状

過量投与時、出血時間延長及び出血が生じるおそれがある。

１３．２．　処置

本剤の過量投与における特異的な解毒薬はない（また、チカグレロル及びその主代謝物であるＡＲ−Ｃ１２４９１０ＸＸは血液透析により除去されないことが示されており、血液透析は有用な除去法ではない）〔１６．６．３参照〕。

過量投与時、健康成人において血小板輸血はチカグレロルによって阻害された血小板作用を回復させることはないので、血小板輸血が出血発現例において臨床的ベネフィットをもたらす可能性は低いと考えられる。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔を起こして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　海外の市販後において、本剤投与後に中枢性睡眠時無呼吸、チェーン・ストークス呼吸が発現したとの報告がある。

（保管上の注意）

室温保存。