通常、成人には、エキセナチドとして、１回５μｇを１日２回朝夕食前に皮下注射する。

投与開始から１ヵ月以上の経過観察後、患者の状態に応じて１回１０μｇ、１日２回投与に増量できる。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　本剤の投与は原則として朝夕食前６０分以内に行い、食後の投与は行わないこと。

７．２．　本剤の投与は１回５μｇ、１日２回より開始すること。１回５μｇから１０μｇに増量した後に、低血糖や胃腸障害が増加する傾向が認められているため、少なくとも投与開始から１ヵ月以上経過観察を行い、また、有効性と安全性を考慮して、１回１０μｇ、１日２回への増量の可否を慎重に判断すること。

２型糖尿病（ただし、食事療法・運動療法に加えてスルホニルウレア剤（ビグアナイド系薬剤又はチアゾリジン系薬剤との併用を含む）を使用しても十分な効果が得られない場合に限る）。

（効能又は効果に関連する注意）

本剤は、食事療法・運動療法に加えてスルホニルウレア剤単独療法、スルホニルウレア剤とビグアナイド系薬剤の併用療法、又はスルホニルウレア剤とチアゾリジン系薬剤の併用療法を行っても十分な効果が得られない場合に限り適用を考慮すること。本剤の単独療法に関する有効性及び安全性は確立していない〔１７．１．１、１７．１．２参照〕。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　低血糖（５４．２％）：スルホニルウレア剤との併用により、低血糖症状（脱力感、高度空腹感、冷汗、顔面蒼白、動悸、振戦、頭痛、めまい、嘔気、知覚異常等）を起こすことがある。低血糖症状が認められた場合、本剤あるいは併用している経口糖尿病用薬を一時的に中止するか、あるいは減量するなど慎重に投与すること。

また、スルホニルウレア剤との併用で重篤な低血糖症状があらわれ、意識消失を来す例も報告されている。低血糖症状が認められた場合は、糖質を含む食品を摂取するなど適切な処置を行うこと。ただし、α−グルコシダーゼ阻害剤との併用時低血糖症状が認められた場合は、ブドウ糖を投与すること〔８．６、８．７、９．１．４、１０．２、１７．１．１、１７．１．２参照〕。

１１．１．２．　腎不全（頻度不明）：腎障害が知られている薬剤を使用している患者又は脱水状態に至る悪心・脱水状態に至る嘔吐・脱水状態に至る下痢等の症状のある患者において、急性腎障害、慢性腎不全悪化、クレアチニン上昇、腎機能障害があらわれ透析を必要とする例が報告されている。

１１．１．３．　急性膵炎（０．８％）：急性膵炎に特徴的な症状（嘔吐を伴う持続的な激しい腹痛等）に注意すること。膵炎と診断された場合には、本剤を再投与しないこと。

非常にまれであるが、壊死性膵炎又は出血性膵炎あるいは死亡に至るなどの致命的経過をたどった症例が報告されている〔８．３、８．４、９．１．２参照〕。

１１．１．４．　アナフィラキシー反応、血管浮腫（頻度不明）。

１１．１．５．　腸閉塞（頻度不明）：高度便秘、腹部膨満、持続する腹痛、嘔吐等の異常が認められた場合には投与を中止すること〔９．１．３参照〕。

１１．１．６．　胆嚢炎、胆管炎、胆汁うっ滞性黄疸（いずれも頻度不明）〔８．８参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　精神神経系：（１〜５％未満）頭痛、（１％未満）浮動性めまい、味覚異常、（頻度不明）傾眠。

２）．　消化器：（５％以上）悪心（２８．３％）、便秘（１０．８％）、食欲減退（１６．３％）、嘔吐、腹部不快感（１１．６％）、腹部膨満、下痢、（１〜５％未満）消化不良、上腹部痛、胃炎、十二指腸炎、逆流性食道炎、（１％未満）鼓腸、おくび、下腹部痛、（頻度不明）胃排出遅延。

３）．　肝胆道系：（１％未満）肝機能異常、（頻度不明）胆石症。

４）．　腎臓：（１％未満）血中クレアチニン増加。

５）．　代謝異常：（５％以上）血糖値低下（２４．７％）、（１〜５％未満）体重減少、（頻度不明）脱水。

６）．　皮膚：（１％未満）発疹、じん麻疹、（頻度不明）多汗症、全身性そう痒症、斑状皮疹、丘疹、脱毛症。

７）．　注射部位：（１〜５％未満）注射部位紅斑、注射部位そう痒感、（１％未満）注射部位不快感、注射部位疼痛、注射部位発疹、注射部位湿疹、（頻度不明）注射部位出血、注射部位腫脹。

８）．　その他：（１〜５％未満）倦怠感、冷感、胸部不快感、（１％未満）脱力感、ＣＫ上昇、（頻度不明）神経過敏・神経緊張。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡又は糖尿病性前昏睡、１型糖尿病の患者［輸液及びインスリン製剤による速やかな高血糖の治療が必須となるので、本剤の投与は適さない］。

２．３．　重症感染症、手術等の緊急の場合［インスリン製剤による血糖管理が望まれるので、本剤の投与は適さない］。

２．４．　透析患者を含む重度腎機能障害のある患者〔９．２．１、１６．６．１参照〕。

８．１．　本剤はインスリン製剤の代替薬ではないため、本剤の投与に際しては、患者のインスリン依存状態を確認し、投与の可否を判断すること（インスリン依存状態の患者で、インスリン製剤からエキセナチド製剤に切り替え、急激な高血糖及び糖尿病性ケトアシドーシスが発現した症例が報告されている）。

８．２．　投与する場合には、血糖、尿糖を定期的に検査し、薬剤の効果を確かめ、３〜４ヵ月間投与して効果が不十分な場合には、速やかに他の治療薬への切り替えを行うこと。

８．３．　急性膵炎が発現した場合は、本剤の投与を中止し、再投与しないこと。急性膵炎の初期症状（嘔吐を伴う持続的な激しい腹痛等）があらわれた場合は、使用を中止し、速やかに医師の診断を受けるよう指導すること〔９．１．２、１１．１．３参照〕。

８．４．　胃腸障害が発現した場合、急性膵炎の可能性を考慮し、必要に応じて画像検査等による原因精査を考慮する等、慎重に対応すること〔９．１．２、１１．１．３参照〕。

８．５．　インスリン製剤、速効型インスリン分泌促進剤、α−グルコシダーゼ阻害剤又はジペプチジルペプチダーゼ−４阻害剤との併用については、検討が行われていない。

８．６．　本剤の使用にあたっては、患者に対し低血糖症状及びその対処方法について十分説明すること〔９．１．４、１１．１．１参照〕。

８．７．　低血糖を起こすことがあるので、高所作業、自動車の運転等に従事している患者に投与するときは注意すること〔１１．１．１参照〕。

８．８．　胆石症、胆嚢炎、胆管炎又は胆汁うっ滞性黄疸が発現するおそれがあるので、腹痛等の腹部症状がみられた場合には、必要に応じて画像検査等による原因精査を考慮するなど、適切に対応すること〔１１．１．６参照〕。

８．９．　本剤の自己注射にあたって、次の点に留意すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、投与法について十分な教育訓練を実施したのち、患者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導のもとで実施すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、全ての器具の安全な廃棄方法について指導を徹底すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、添付されている取扱説明書を必ず読むよう指導すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　糖尿病胃不全麻痺等の重度胃腸障害のある患者：胃腸障害の症状が悪化するおそれがある（十分な使用経験がない）。

９．１．２．　膵炎の既往のある患者〔８．３、８．４、１１．１．３参照〕。

９．１．３．　腹部手術の既往又は腸閉塞の既往のある患者：腸閉塞を起こすおそれがある〔１１．１．５参照〕。

９．１．４．　低血糖を起こすおそれのある次の患者又は状態。

・　脳下垂体機能不全又は副腎機能不全。

・　栄養不良状態、飢餓状態、不規則な食事摂取、食事摂取量不足又は衰弱状態。

・　激しい筋肉運動。

・　過度のアルコール摂取者。

〔８．６、１１．１．１参照〕。

（腎機能障害患者）

９．２．１．　重度腎機能障害のある患者：重度腎機能障害のある患者（透析患者又はクレアチニンクリアランス［ＣＬＣＲ］が３０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者）には投与しないこと（本剤の消化器系副作用により忍容性が認められていない）〔２．４、１６．６．１参照〕。

９．２．２．　中等度又は軽度の腎機能障害のある患者：軽度腎機能障害（ＣＬＣＲ＝５０〜８０ｍＬ／ｍｉｎ）を有する患者においては、外国長期対照試験の併合データにおいて低血糖症及び消化器症状を含む有害事象の発現割合が腎機能正常の被験者と比べて高い傾向がみられており、中等度腎機能障害（ＣＬＣＲ＝３０〜５０ｍＬ／ｍｉｎ）を有する患者においては臨床試験での検討例数は少数である〔１６．６．１参照〕。

（肝機能障害患者）

肝機能障害を有する患者における検討例数は少数であり、また、重度肝機能障害を有する患者における安全性を検討した臨床試験は実施していない。

国内臨床試験において、観察期間開始時に肝障害を合併していると治験責任（分担）医師が判断した患者、またはスクリーニング検査におけるＡＬＴが基準値上限の２．５倍以上もしくはＡＳＴが基準値上限の２．５倍以上の患者は除外されている。

１０．２．　併用注意：

１）．　糖尿病用薬（ビグアナイド系薬剤、スルホニルウレア剤、速効型インスリン分泌促進剤、α−グルコシダーゼ阻害剤、チアゾリジン系薬剤、ジペプチジルペプチダーゼ−４阻害剤、インスリン製剤、ＳＧＬＴ２阻害剤等）〔１１．１．１参照〕［低血糖の発現に注意すること（血糖降下作用が増強される）。特に、スルホニルウレア剤と併用する場合、低血糖のリスクが増加するため、スルホニルウレア剤の減量を検討すること（血糖降下作用が増強される）］。

２）．　血糖降下作用が増強される薬剤（β−遮断剤、サリチル酸誘導体、モノアミン酸化酵素＜ＭＡＯ＞阻害剤等）［低血糖の発現に注意し、血糖値モニター、その他患者の状態を十分に観察し、必要であれば減量する（血糖降下作用が増強される）］。

３）．　血糖降下作用が減弱される薬剤（アドレナリン、副腎皮質ステロイド、甲状腺ホルモン等）［血糖値が上昇してコントロール不良になることがあるので、食後の血糖上昇が加わることによる影響に十分注意し、併用時は血糖値コントロールに注意し頻回に血糖値を測定し、必要に応じ投与量を調節する（血糖降下作用が減弱される）］。

４）．　吸収遅延により効果が減弱される薬剤＜経口＞（抗生物質＜経口＞、経口避妊薬等）〔１６．７．３参照〕［併用する経口剤の作用の発現を遅らせるおそれがあるので、本剤と併用する場合、本剤を投与する少なくとも１時間前にこれらの薬剤を服用すること（本剤の胃内容物排出遅延作用による）］。

５）．　クマリン系薬剤＜経口＞（ワルファリンカリウム＜経口＞）〔１６．７．２参照〕［ワルファリンのｔｍａｘが約２時間遅延したとの報告があり、ときに出血をともなうＩＮＲ増加が報告されている（本剤の胃内容物排出遅延作用による）］。

６）．　ＨＭＧ−ＣｏＡ還元酵素阻害剤＜経口＞〔１６．７．１参照〕［ロバスタチン（国内未承認）のＡＵＣが４０％・Ｃｍａｘが２８％低下し、ｔｍａｘが４時間遅延したとの報告がある（本剤の胃内容物排出遅延作用による）］。

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下していることが多い）〔１６．６．２参照〕。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には本剤を投与しないで、インスリン製剤を使用すること（動物実験では、妊娠ウサギに２２μｇ／ｋｇ／日（ヒトに１回１０μｇを１日２回皮下投与した場合の血漿中曝露量の２２９倍）以上又は妊娠マウスに６８μｇ／ｋｇ／日（ヒトに１回１０μｇを１日２回皮下投与した場合の血漿中曝露量の２５倍）以上を皮下投与した場合に、母動物体重減少及び母動物摂餌量低下に起因した胎仔発育遅延（ウサギ）、胎仔骨格への影響並びに胎仔と新生仔発育遅延（マウス）が報告されている）。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（授乳マウス）では、乳汁中へ移行することが報告されている）。

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

１３．１．　症状

外国臨床試験において１回１００μｇ（最大推奨用量の１０倍）が投与された２型糖尿病患者で、重度悪心・重度嘔吐及び血糖値急激低下が報告されている。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

患者に対し次の点に注意するよう指導すること。

１４．１．１．　本剤は無色澄明な液である。液に濁りがある場合、粒子や変色を認める場合には使用しないこと。

１４．１．２．　本剤のカートリッジに他剤を補充したり、他剤と混合してはならない。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　本剤はＪＩＳ　Ｔ　３２２６−２に準拠したＡ型専用注射針を用いて使用すること。本剤はＡ型専用注射針との適合性の確認をＢＤマイクロファインプラス及びナノパスニードルで行っている。

１４．２．２．　本剤とＡ型専用注射針との装着時に液漏れ等の不具合が認められた場合には、新しい注射針に取り替える等の処置方法を患者に十分指導すること。

１４．２．３．　１本を複数の患者に使用しないこと。

１４．２．４．　投与部位：腹部・大腿部又は上腕部に皮下投与すること。同一部位に繰り返し注射することは避けることが望ましい。

１４．２．５．　投与経路：必ず皮下投与とし、静脈内、筋肉内には投与しないこと。

（取扱い上の注意）

２０．１．　使用前は凍結を避け、２〜８℃で遮光保存すること。

２０．２．　使用中は２５℃以下で保存すること（冷蔵庫に保存する際は凍結しないよう注意すること）。

２０．３．　凍結した場合は使用しないこと。

２０．４．　使用開始後３０日以内に使用すること。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

２年間のがん原性試験で、２５０μｇ／ｋｇ／日（ヒトに１回１０μｇを１日２回皮下投与した場合の血漿中曝露量の１４３倍）の投与により甲状腺Ｃ細胞腺腫の発生率の増加が雌ラットで認められたが、雄ラット及び雌雄マウスでは甲状腺Ｃ細胞腺腫の増加は認められなかった。また、甲状腺Ｃ細胞癌の発生は認められなかった。

（保管上の注意）

２〜８℃で保存。