医療機関での白血球アフェレーシス〜製造施設への輸送：

１．白血球アフェレーシス：白血球アフェレーシスにより、非動員末梢血単核球を採取する。

２．白血球アフェレーシス産物の輸送：採取した白血球アフェレーシス産物を、２〜８℃に設定された保冷輸送箱に梱包して本品製造施設へ輸送する。

医療機関での受入れ〜投与：

３．本品の受領及び保存：凍結した状態で本品を受領し、使用直前まで液体窒素気相下（−１３０℃以下）で凍結保存する。

４．投与前の前処置：血液検査等により患者の状態を確認し、本品投与の５日前から次のリンパ球除去化学療法を行う。シクロホスファミド（無水物換算）として３００ｍｇ／㎡を１日１回３日間点滴静注及びフルダラビンリン酸エステルとして３０ｍｇ／㎡を１日１回３日間点滴静注する。なお、患者の状態（腎機能障害等）により適宜減量する。

５．本品の投与：投与直前に本品を解凍する。ＣＡＲ発現Ｔ細胞として、体重を問わず目標投与数４５０×１０の６乗個を、１０ｍＬ／分を超えない速度で単回静脈内投与する。

なお、ＣＡＲ発現Ｔ細胞として２８０×１０の６乗〜５４０×１０の６乗個の範囲で投与できる。本品の再投与はしない。

＜用法及び用量又は使用方法に関連する使用上の注意＞

患者の細胞採取から本品の投与に至るまでの一連の手順の詳細は、製造販売業者が提供するマニュアル等を参照する。

また、次のいずれかの状態が患者に認められた場合には、回復するまでリンパ球除去化学療法又は本品の投与を延期する：先行する化学療法に起因する事象を含む重篤な有害事象の持続（先行する化学療法に起因する事象を含む重篤な肺障害の持続、先行する化学療法に起因する事象を含む重篤な心障害の持続、先行する化学療法に起因する事象を含む重篤な低血圧の持続等）、活動性感染症、活動性炎症性疾患。

前処置：移植細胞の生着促進等の目的で、ＤＮＡ合成阻害作用等の殺細胞作用、あるいはリンパ球減少に伴う免疫抑制作用を有する化学療法剤を投与した後、本品の投与を行う。

臨床試験における前処置の実施については、添付文書の「臨床成績」の項を参照する。

本品の投与：

１．予め投与する時間を確認し、患者の準備ができた時点で本品を投与できるように、本品の解凍開始時間を調整する。

２．本品の投与約３０〜６０分前に、ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎのリスクを抑えるため、アセトアミノフェン及びジフェンヒドラミン又はその他のヒスタミンＨ１受容体拮抗薬を投与する（生命を脅かす緊急時を除き、副腎皮質ステロイド剤は使用しない）。また、アナフィラキシー等の投与に伴う重度の事象が発現した場合に備え、救急措置の準備をしておく。

３．サイトカイン放出症候群の緊急時に備えて、トシリズマブ（遺伝子組換え）を速やかに投与できるように準備しておく。

４．本品の解凍前には、金属カセット及び静注用バッグの患者識別情報が患者と一致しているかを確認する。その後、本品の静注用バッグを金属カセットから取り出す。

５．本品に損傷や漏れ等が認められた場合、本品を投与しない。

６．本品はＣＡＲ発現Ｔ細胞懸濁液を含む１つ以上の静注用バッグとして提供される。複数の静注用バッグを用いる場合、１つ目の静注用バッグの投与が完了するまでは、２つ目以降の静注用バッグは解凍しない。

７．凍結した本品静注用バッグが完全に融解するまで、約３７℃の恒温水槽又は乾式解凍機器等で解凍する（細胞塊が視認できる場合、静注用バッグをゆっくり撹拌する）。融解後の再凍結は行わない。解凍後速やかに恒温水槽又は乾式解凍機器等から取り出す。投与前に本品の洗浄、遠心沈降、新しい培地への再懸濁を行わない。

８．本品への放射線照射は行わない。本品の投与では、白血球除去フィルターを使用しない。

９．本品の投与時には、静注用バッグの患者識別情報が患者と一致しているかを確認する。

１０．本品の投与前に、生理食塩液にて点滴チューブをプライミングする。本品を全量投与した後、バックプライミングにより本品静注用バッグを生理食塩液で洗浄し、できるだけ多くの細胞を投与する。

１１．本品は、１つの静注用バッグごとに解凍開始から１時間以内に投与を完了する。

１２．複数の静注用バッグを受領した場合、出荷証明書に従いすべての静注用バッグを投与する（２つ目以降の静注用バッグの投与も１つ目の静注用バッグの投与時と同じ手順に従う）。

１３．本品には、複製能のない自己不活性化レンチウイルスベクターを用いて遺伝子操作したヒト血液細胞が含まれるので、本品の残液は各医療機関の手順に従って感染性物質として廃棄する。

再発又は難治性の多発性骨髄腫（但し、次のいずれも満たす場合に限る：ＢＣＭＡ抗原を標的としたキメラ抗原受容体発現Ｔ細胞輸注療法の治療歴がない、免疫調節薬、プロテアソーム阻害剤及び抗ＣＤ３８モノクローナル抗体製剤を含む２つ以上の前治療歴を有し、かつ、直近の前治療に対して病勢進行が認められた又は治療後に再発した）。

＜効能、効果又は性能に関連する使用上の注意＞

臨床試験に組み入れられた患者の前治療歴等について、添付文書の「臨床成績」の項の内容を熟知し、本品の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行う。

２〜４レジメンの前治療歴がある再発又は難治性の多発性骨髄腫患者を対象とした国際共同第３相試験において、本品が投与された２２５例（日本人患者４例を含む）中２１７例（９６．４％）に副作用が認められた。主な副作用は、サイトカイン放出症候群（８７．６％）、好中球減少症（５４．２％）、血小板減少症（３２．４％）、貧血（３０．２％）、リンパ球減少症（１３．８％）、疲労（１２．９％）、白血球減少症（１０．７％）等であった（承認時までの集計）。

３レジメン以上の前治療歴がある再発又は難治性の多発性骨髄腫患者を対象とした国際共同第２相試験において、本品が投与された１３７例（日本人患者９例を含む）中１３４例（９７．８％）に副作用が認められた。主な副作用は、サイトカイン放出症候群（８４．７％）、好中球減少症（５９．９％）、血小板減少症（４５．３％）、貧血（３８．０％）、白血球減少症（２７．７％）、疲労（１６．１％）、リンパ球減少症（１４．６％）、低γグロブリン血症（１１．７％）、発熱（１０．２％）等であった（承認時までの集計）。

３レジメン以上の前治療歴がある再発又は難治性の多発性骨髄腫患者を対象とした海外第１相試験において、本品が投与された６２例中５５例（８８．７％）に副作用が認められた。主な副作用は、サイトカイン放出症候群（７５．８％）、好中球減少症（４１．９％）、血小板減少症（４０．３％）、貧血（３８．７％）、疲労（３２．３％）、白血球減少症（２７．４％）、リンパ球減少症（１６．１％）、悪心（１４．５％）、頭痛（１４．５％）、低リン酸血症（１２．９％）、上気道感染（１１．３％）等であった（承認時までの集計）。

１．重大な副作用：副作用の発現頻度は、国際共同第３相試験、国際共同第２相試験及び海外第１相試験のすべての用量で認められた事象を併合した結果に基づき記載した。これらの臨床試験で認められなかった副作用については、頻度不明とした。

１）．サイトカイン放出症候群（８４．９％）：サイトカイン放出症候群が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、発熱、低血圧、頻脈、悪寒、Ｃ−反応性蛋白増加、低酸素症、頭痛、疲労等の異常が認められた場合には、製造販売業者が提供するサイトカイン放出症候群管理アルゴリズム等に従い、適切な処置を行う。また、心房細動、毛細血管漏出症候群、低血圧、低酸素症、血球貪食性リンパ組織球症（２．４％）が現れることがあり、死亡に至った例が報告されている。

２）．神経系事象（２９．０％）：錯乱状態（７．５％）、脳症（２．６％）、失語症（２．６％）、幻覚（１．２％）、精神状態変化（０．９％）、譫妄（０．７％）、嗜眠（２．１％）、振戦（３．１％）、傾眠（３．１％）、意識レベル低下（１．４％）、注意力障害（１．９％）、書字障害（１．９％）、記憶障害（１．９％）等の神経系事象が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、製造販売業者が提供する神経系事象管理アルゴリズム等に従い、適切な処置を行う。

３）．感染症（１６．７％）：細菌、真菌及びウイルス等による重度感染症（敗血症、肺炎等）が現れることがあり、死亡に至った例が報告されており、また、発熱性好中球減少症（５．９％）が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、抗生物質の投与等の適切な処置を行う。更に、Ｂ型肝炎ウイルスキャリア又はＣ型肝炎ウイルスキャリアの患者又はＢ型肝炎又はＣ型肝炎既往感染者、ＨＩＶ感染者において、ウイルス再活性化又はウイルス増加による悪化が現れる可能性があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、抗生物質の投与等の適切な処置を行う。

４）．血球減少（６２．５％）：重度好中球減少（５５．２％）、重度血小板減少（３１．１％）、重度貧血（２６．４％）、重度リンパ球減少（１３．７％）等が現れることがあり、投与後１カ月までに回復しないことがある。患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、適切な処置を行う。

５）．低γグロブリン血症（７．３％）：形質細胞形成不全及び低γグロブリン血症が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には適切な処置（免疫グロブリン補充療法を定期的に行う等）を行うとともに、感染症の徴候等に対する観察を十分に行う。

６）．Ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ（０．７％）、ショック（頻度不明）、アナフィラキシー（頻度不明）：ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ、ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には適切な処置を行う。

７）．腫瘍崩壊症候群（０．９％）：腫瘍崩壊症候群が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には適切な処置（生理食塩液、高尿酸血症治療剤等の投与、透析等）を行う。

２．その他の副作用：副作用の発現頻度は、国際共同第３相試験、国際共同第２相試験及び海外第１相試験のすべての用量で認められた事象を併合した結果に基づき記載した。これらの臨床試験で認められなかった副作用については、頻度不明とした。

１）．血液及びリンパ系障害：（１０％以上）白血球減少症、（１〜１０％）低フィブリノゲン血症、播種性血管内凝固。

２）．代謝及び栄養障害：（１〜１０％）食欲減退、低リン血症、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低マグネシウム血症、高トリグリセリド血症、低アルブミン血症、低カルシウム血症、（１％未満）高カリウム血症、代謝性アシドーシス。

３）．精神障害：（１〜１０％）失見当識、（１％未満）不眠症、不安。

４）．神経系障害：（１〜１０％）頭痛、浮動性眩暈、（１％未満）構語障害、認知障害、錯感覚、失神、運動失調、不全片麻痺、運動機能障害、痙攣発作。

５）．心臓障害：（１〜１０％）頻脈、洞性頻脈、（１％未満）心房細動、動悸。

６）．血管障害：（１〜１０％）低血圧、高血圧。

７）．呼吸器、胸郭及び縦隔障害：（１〜１０％）咳嗽、低酸素症、呼吸困難、（１％未満）胸水、湿性咳嗽、肺水腫。

８）．胃腸障害：（１〜１０％）悪心、下痢、嘔吐、（１％未満）便秘、胃腸出血。

９）．肝胆道系障害：（１〜１０％）高ビリルビン血症。

１０）．皮膚障害：（１〜１０％）発疹、脱毛症、（１％未満）皮膚そう痒症。

１１）．筋骨格系及び結合組織障害：（１〜１０％）関節痛、骨痛、筋肉痛、（１％未満）背部痛、筋骨格痛。

１２）．全身障害：（１０％以上）疲労、（１〜１０％）発熱、悪寒、無力症、末梢性浮腫、（１％未満）倦怠感、歩行障害、疼痛、浮腫。

１３）．臨床検査：（１〜１０％）Ｃ−反応性蛋白増加、ＡＬＴ増加、ＡＳＴ増加、血中アルカリホスファターゼ増加、γ−グルタミルトランスフェラーゼ増加、フィブリンＤダイマー増加、血清フェリチン増加、血中フィブリノゲン減少、体重減少、血中クレアチンホスホキナーゼ増加、（１％未満）血中クレアチニン増加、活性化部分トロンボプラスチン時間延長、ＣＤ４リンパ球減少、血中ブドウ糖増加。

１４）．その他：（１〜１０％）免疫抑制、（１％未満）霧視。

１．本品は、緊急時に十分対応できる医療施設において、造血幹細胞移植及び造血器悪性腫瘍の治療に対して十分な知識・経験を持ち、かつ製造販売業者による本品に関する必要な説明を受けた医師のもとで、本品の投与が適切と判断される症例についてのみ投与する。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分に説明し、同意を得てから投与を開始する。

２．重度サイトカイン放出症候群が現れることがあり、死亡に至る例が報告されているので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、製造販売業者が提供するサイトカイン放出症候群管理アルゴリズム等に従い、適切な処置を行う。

３．重度神経系事象又は生命を脅かす神経系事象が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、製造販売業者が提供する神経系事象管理アルゴリズム等に従い、適切な処置を行う。

（禁忌・禁止）

１．再使用禁止。

２．本品の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

３．原材料として用いる非動員末梢血単核球を採取した患者本人以外に投与しない。

（使用注意（次の患者には慎重に適用する））

１．感染症を合併している患者［骨髄抑制等により感染症が増悪する恐れがある］。

２．Ｂ型肝炎ウイルスキャリア又はＣ型肝炎ウイルスキャリアの患者又はＢ型肝炎又はＣ型肝炎既往感染者、ＨＩＶ感染者［ウイルス再活性化又はウイルス増加する恐れがある］。

（重要な基本的注意）

１．本品の使用にあたっては、疾病の治療における本品の必要性とともに、有効性及び安全性その他本品の適正な使用のために必要な事項について、患者又はその家族に文書をもって説明し、同意を得てから本品を使用する。

２．本品はヒト・動物由来の原材料を使用して製造されている。ヒト・動物由来の原材料については安全性確保のためウイルス試験等を実施しているが、ヒト・動物由来の原材料に起因する感染症伝播のリスクを完全には排除することはできないため、本品の使用に際しては臨床上の必要性を十分に検討する。

３．白血球アフェレーシスを実施する際には、当該白血球の使途等について患者又はその家族に文書をもって説明し、同意を得る。

４．サイトカイン放出症候群が現れることがあるので、本品の投与にあたっては、血液検査等を実施し、発熱、低血圧、頻脈、悪寒、Ｃ−反応性蛋白増加、低酸素症、頭痛、疲労等の臨床症状について、観察を十分に行う。

５．神経系事象が現れることがあるので、本品の投与にあたっては、錯乱状態、脳症、失語症、幻覚、精神状態変化、譫妄、嗜眠、振戦、傾眠、意識レベル低下、注意力障害、書字障害、記憶障害等の臨床症状について、観察を十分に行う。

６．感染症が現れることがあるので、本品の投与にあたっては、臨床症状等を確認し、観察を十分に行う。

７．Ｂ型肝炎ウイルスキャリア又はＣ型肝炎ウイルスキャリアの患者又はＢ型肝炎又はＣ型肝炎既往感染者において、肝炎ウイルス再活性化される可能性があり、ＨＩＶ感染者においてはウイルス増加する可能性がある。また、サイトメガロウイルス感染により肺炎及び死亡に至った例が報告されていることから、サイトメガロウイルス再活性化について観察し、適切な処置を行う。白血球アフェレーシスを実施する前に、サイトメガロウイルス、Ｂ型肝炎ウイルス、Ｃ型肝炎ウイルス及びＨＩＶ感染の有無を確認する。肝炎ウイルスキャリアの患者又は肝炎既往感染者に本品を投与する場合は、肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行う等、Ｂ型肝炎ウイルス再活性化やＣ型肝炎悪化の徴候や症状の発現に注意する。

８．本品投与後数週間以上にわたり、好中球減少、血小板減少、貧血、リンパ球減少等の血球減少が現れることがあるので、本品の投与にあたっては、定期的に血液検査を行い、患者の状態を十分に観察する。

９．腫瘍崩壊症候群が現れることがあるので、本品の投与にあたっては、血清中電解質濃度の測定及び腎機能検査を行う等、観察を十分に行う。

１０．精神状態変化や痙攣発作等の神経系事象が現れることがあるので、本品投与後の患者には自動車運転や危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意する。

１１．製品が規格を満たさない等の理由により、本品が提供されない可能性があることについて、事前に患者に対して説明する。

併用注意：生ワクチン（乾燥弱毒生麻しんワクチン、乾燥弱毒生風しんワクチン、乾燥ＢＣＧ等）［接種した生ワクチンの原病に基づく症状が発現した場合には適切な処置を行う（免疫抑制下で生ワクチンを接種すると病原性を現す可能性がある）］。

（高齢者への適用）

高齢者では一般に生理機能が低下しているので、患者の状態を観察しながら慎重に投与する。

（妊婦・産婦・授乳婦及び小児等への適用）

１．妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、原則として投与しないが、やむを得ず投与する場合には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する（また、妊娠可能な女性には、本品投与中及び投与終了後一定期間は適切な避妊を行うよう指導する）。

２．授乳中の女性に投与する場合は、治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討する。

３．小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

血清学的検査への影響：本品の製造に使用されるレンチウイルスベクターにはＨＩＶ−１の遺伝子配列（ＲＮＡ）が一部含まれるため、ＨＩＶ核酸増幅検査（ＮＡＴ）で偽陽性になる恐れがある。

１．本品による治療を受けた患者は、移植のために血液、臓器、組織及び細胞を提供しないよう指導する。

２．臨床試験において、本品投与後に悪性腫瘍の発現が報告されている（本品の投与後は長期間経過を観察する）。

貯蔵方法：液体窒素気相下（−１３０℃以下）。